無錫市醫保政策指南

（2019年）

城鎮職工基本醫療保險

一、門診統籌

患者可在自己認可的社區醫院簽訂服務協議后就診，在個人賬戶用完后方可使用。每年可享受的實際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內醫療費用的個人負擔比例分別為30%和15%。由簽約的社區衛生服務中心首診；如需到其他醫療機構就診的，應根據病情需要由簽約社區衛生服務中心轉出，辦理轉診手續后在轉入醫療機構劃卡就醫。

未經社區醫院轉診，在其他醫療機構就醫產生的醫療費用（急癥除外），不可享受門診統籌待遇。

二、門診慢性病

無錫市目前有12種門診慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、惡性腫瘤、冠心病、帕金森、慢性肝炎、腦梗塞、慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血）：應先到市級醫院鑒定，選擇一家自己認為方便的醫療機構（不能是社區衛生服務中心），作為自己的門慢約定醫療機構，到社保中心設在各區的辦事處登記并約定后，70歲以下人員，個人自付滿800元，醫療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元；70歲以上退休人員，個人自付滿600元，醫療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。  

注意事項：

①門慢辦理當日開始計算門檻費，待遇截止到12月31日。

②年內不可變換約定醫院，下一年如果約定醫院不變，會自動續約。

③需要變更約定醫院的，每年年底可到社保中心各辦事處辦理相關變更手續。

④患有多種慢性病的參保人員，所享受的門慢待遇不變。

三、門診特殊病種

職工基本醫療保險的門診特殊病種為：

惡性腫瘤化療、放療（含核素治療）、腎功能衰竭透析濾過（含腹透）、器官移植抗排斥治療、血友病、生物治療（CIK、DC）

1、享受辦法：

門特鑒定由市人民醫院、市第二人民醫院、市第三人民醫院、市第四人民醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院、解放軍第101醫院和市第五人民醫院（限丙肝治療）鑒定并出具《無錫市基本醫療門診特殊病種治療登記表》。參保人（代辦人）憑此表（須經指定醫療機構蓋章確認）、社會保障卡、病歷證和相關疾病的診斷依據（含檢驗（查）報告或近期出院小結等）在鑒定醫院進行登記辦理。

2、待遇水平：

按規定納入統籌基金支付范圍的惡性腫瘤化療、放療和腎功能衰竭人工腎透析濾過（含腹透）以及器官移植抗排斥的門診特殊病種治療醫療費用，個人不再支付統籌基金起付費，且統籌段的個人自付比例統一按一級醫療機構的標準執行。

3、結算方式：

在定點醫院直接劃卡結算（同時享受2種門特，如放療和化療不在同一個定點醫院，另外一個需要自費至社保報銷）

四、住院費用

1、住院符合規定的住院費用

三級醫院：在三級醫療機構出院結算，醫療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，在職職工統籌基金支付84%，個人自付比例為16%;醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%（退休人員個人自付比例為上述標準的50%，下同）。

二級以下醫院：在一級和二級醫療機構出院結算，在職職工醫療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，統籌基金支付88%，個人自付比例為12%；醫療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統籌基金支付90%，個人自付比例為10%（退休自付減半）。

社區醫院：在社區衛生服務中心出院結算，醫療費用在住院起始費以上4萬元(含4萬元)以下，統籌基金支付92%，個人自付比例為8%（退休自付減半）。

2、大額費用

4萬元以上醫療費用基金支付和個人自付比例統一為92%和8%。

3、住院起付線

首次住院應支付住院起始費（門檻費）三級醫院在職950元，退休750元；二級醫院在職750元，退休600元，一級醫院統一為400元，社區衛生服務中心統一為300元，年內第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%。

4、異地就醫

需轉外就醫的患者，可憑《無錫市職工醫療保險轉診審批表》至市社會保險經辦機構按有關規定辦理轉外就醫持卡實時結算手續。

或可憑《無錫市職工醫療保險轉診審批表》、外地診治醫院的門診病歷、出院小結、《社會保障卡》、費用明細清單、醫療費結算單據等，由無錫市社會保險經辦機構按有關規定審核報銷。

城鎮居民基本醫療保險

一、普通門診

在社區衛生服務中心就醫報銷比例為50％，限額1000元（含醫保范圍內個人分擔部分）；在市內和市外醫院就醫，辦理轉診手續的報銷比例分別為40％，未辦理轉診手續的按辦理轉診的比例的50％執行。

二、普通住院

居民醫?；颊邞谏鐓^衛生服務中心首診，住院醫療費用起始費為200元，符合規定的醫療費用基金支付90%，個人自付10%；轉入市區其他醫療機構的，住院起始費學生兒童為300元，其他居民為600元，二級以下醫療機構住院，符合規定的醫療費用基金支付75%，個人自付25%，三級醫療機構基金支付65%，個人自付35%，轉出市區的，基金支付55%，個人自付45%，未按規定辦理轉院手續的，基金按上述標準的50%支付。

三、最高限額

居民基本醫療保險年累計醫療費用最高限額為20萬元。參保居民連續繳費滿5年及以上的，年累計醫療費用最高限額在此基礎上增加5萬元；年累計醫療費用最高限額以上的部分，居民醫?；鸩辉僦Ц?。

四、門診特殊病種治療

門特的醫療費用為90％，其費用與普通住院醫療費用合并計算年最高限額。

其他險種

一、離休老干部

門診：藥品用量:急性病3-5天，慢性病7-14天，一張處方不超過5種藥品。原則上到老干部門診就診，用IC卡掛號、結算，?？萍膊〉綄？崎T診診治，并如實記錄在門診病歷上。發生的費用社保按實與醫院結算。

2、二等乙級傷殘軍人

門診：一張處方限額200元。

住院：用藥范圍同普通醫保病人。結算按定額16000元/人。

其它診療項目：待遇同離休老干部

3、兒童統籌

機關、事業單位的職工子女都可辦理兒童統籌，社保中心兒童統籌費用按人頭撥付，按每人每月60元與醫院結算超支由醫院承擔。

4、城鄉居民大病保險

保障對象：

職工醫保、居民醫保的參保人員個人負擔在1.8萬元-5萬元(含5萬元)部分的，按50%予以補助。

保障范圍：

個人負擔在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的，按60%予以補助；

個人負擔在10萬元以上部分的，按80%予以補助；

此外，錫城每兩年將由人社、財政根據上一年度城鎮居民年人均可支配收入，調整出臺新的起付標準。